本日より7日以上先のご予約をメールにて承ります。（初診患者様のみ）

※近日中を希望の方、再診の患者様は恐れ入りますがお電話にてご予約ください。

お申し込みステップ

お電話でのご予約はこちら
初診：03-5414-6000　／　再診：03-5414-6300
電話受付時間　10：00～20：00（休診日もお電話を承っております）

※は必須入力項目です。必ずご入力ください。

お名前※

※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。
フリガナ※

性別※

生年月日※ 年 月 日

※20歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。

メールアドレス※

※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、
必ず（takamiclinic.com）からのメールを受信できるように設定して頂きますようお願いします。
メールアドレス（再入力）※

ご連絡先電話番号※

予約調整の際、当院からお電話してもよろしいでしょうか？（携帯電話以外の場合は、ご本人様を確認してからクリニック名を名乗ります）

※「いいえ」を選択の場合でも、前日までにメール連絡がつかない際や、ご予約内容によっては、お電話させていただくことがあります。

ご希望の治療内容※

※ニキビ・ニキビ跡・毛穴以外の治療につきましては、お電話にてご予約を承っております。
当日施術の希望※

診察の内容によっては、当日の施術を希望されますか？

※診察のみの場合にも、初診料（3,300円）がかかります。
ご希望施術・ご要望

ご希望の施術メニューや、ご質問、ご要望などがございましたらご入力ください。
治療中の病気、使用中のお薬について

治療中の病気、使用中のお薬がある方はその内容をご入力ください。
近日中のご予定

挙式・パーティー・撮影など、大切なご予定がございましたら、予定日と内容をご入力ください。
ご来院希望日※

【診療時間】 ＜休診日:水曜＞
月火木土日・・・10：00～14：00／15：00～19：00
金曜のみ・・・・11：00～15：00／16：30～20：00

ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。

  1. 第1希望日
  2. 第2希望日
  3. 第3希望日

※6日以内のご予約は、お電話でのみ承っております。
03-5414-6000（電話受付 10：00～20：00）　休診日もお電話を承っております。
※予約状況、診察スケジュールによってはご希望に添え兼ねる場合もございます。
※土日祝は特に混雑しますので、なるべく平日も選択ください。
※毎月20日に翌々月の予約受付を開始いたします。