専任カウンセラーによる無料カウンセリングの申し込みをメールにて承ります。

医師による診察及び治療はお電話でのみ承っております。

お申し込みステップ

お電話でのご予約はこちら
初診:03-5771-3072 / 再診:03-5771-3071
電話受付時間 10:00~20:00(休診日もお電話を承っております)

※は必須入力項目です。必ずご入力ください。

お名前

※姓と名の間にスペースを1文字入力してください。

フリガナ

性別

生年月日

※20歳未満の方が治療を受けられる場合、親権者の方のご同伴が必要となります。

ご連絡先電話番号

電話番号をハイフンなしの数字のみでご入力ください。
予約内容確認のお電話をクリニックよりさせていただきます。
(携帯電話以外の場合は、ご本人様を確認してからクリニック名を名乗ります)

お電話受取が可能な時間帯(複数可)

メールアドレス

※携帯メール受信設定でメールアドレス等の制限設定をされている方は、
必ず(takamiclinic.com)からのメールを受信できるように設定して頂きますようお願いします。

メールアドレス(再入力)

ご来院希望日

【専任カウンセラーによるカウンセリング実施時間】<木曜休診日>
月火水の10:00~14:00/15:00~19:00
上記以外は無料カウンセリングの対応時間外となりますが、日によってはご案内可能な場合がございます。詳細は予約内容確認のお電話にてオペレーターからご案内をさせていただきます。

ご予約の希望日時を3つ全てご選択ください。

  1. 第1希望日
  2. 第2希望日
  3. 第3希望日

※6日以内のご予約は、お電話でのみ承っております。
03-5771-3072(電話受付 10:00~20:00) 休診日もお電話を承っております。
※予約状況、診察スケジュールによってはご希望に添え兼ねる場合もございます。
※日祝は特に混雑しますので、なるべく平日も選択ください。

※毎月1日に翌々月の予約受付を開始いたします。

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カウンセリングの注意事項

下記のご注意事項をお読みいただき、確認のチェックをいれてください。

治療中の病気、使用中のお薬について

治療中の病気、使用中のお薬がある方はその内容をご入力ください。

妊娠、授乳中の有無

当てはまる項目を選択してください。

美容医療のご経験について

他の美容クリニックで美容施術を受けたことのある方はその内容をご入力ください。

近日中のご予定

挙式・パーティー・撮影など、大切なご予定がございましたら、予定日と内容をご入力ください。

ご質問・ご要望

ご質問、ご要望などがございましたらご入力ください。